Установка трахеостомической трубки: особенности и нюансы выполнения операции

Важнейшей функцией человеческого организма является дыхание. Иногда при патологических состояниях, травматических повреждениях и в других экстренных случаях нужно быстро восстановить проходимость дыхательных путей. Тогда выполняется трахеостомия: операция, дающая пациенту возможность дышать. Рассмотрим, как выполняется трахеостомия, какие бывают трахеостомические трубки и как за ними ухаживать.

Что такое трахеостомия

Трахеостомия – хирургическая манипуляция, в ходе которой в трахее создается искусственное отверстие для поступления через него воздуха в дыхательные пути. В отверстие вводится специальное приспособление – трахеостомическая трубка, обеспечивающая стабильное дыхание пациента даже при тяжелых диагнозах.

Показания к трахеостомии

Основными показаниями к трахеостомии являются:

• длительное нахождение пациента на ИВЛ;
• попадание инородных тел в дыхательные пути;
• истинный круп при дифтерии;
• отек Квинке;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• химические ожоги;
• онкологическое поражение гортани;
• перихондрит;
• инфекции верхних дыхательных путей;
• дисфункция диафрагмы и пр.

Для чего необходима трахеостомическая трубка

Трахеостомическая трубка образует сообщение между трахеей и окружающей средой. Через нее воздух попадает в легкие пациента.

Трубка вставляется после выполненной трахеостомии. В зависимости от вида медицинского товара, помимо основной дыхательной функции, трубка может выполнять вспомогательные задачи – защищать легкие, увлажнять вдыхаемый воздух.

Как долго нужно носить трубку

Продолжительность ношения трахеостомической трубки зависит от тяжести каждого конкретного случая. Иногда конструкция устанавливается временно, а после восстановления естественной дыхательной функции удаляется. Но чаще требуется более длительное ношение трахеостомы, а при хронических заболеваниях – пожизненное. При этом в современной медицине разработан четкий алгоритм ухода за стомой, что дает пациенту возможность вести привычный образ жизни без привязки к больничной палате.

Виды трахеостомических трубок

Конструктивно трахеостомическая трубка представляет из себя полую канюлю, изогнутую под анатомическим углом. Изделие изготавливается из разных материалов – мы рассмотрим это далее в статье. Конструктивно же трахеостомические трубки отличаются по нескольким характеристикам.

По наличию манжет и их числу

Модели без манжет предназначены для пациентов, способных к самостоятельному дыханию и говорению. Варианты с манжетой (одной или двумя) разработаны для больных на ИВЛ.

Трубки со сменными канюлями или без них

Модели со сменными канюлями комфортней в уходе, ведь во время чистки стомы можно снять только сменный элемент конструкции, а основная часть остается внутри.

По наличию фонационных окон

Бывают фенестрированные и нефенестрированные модели. Первые имеют специальные отверстия, через которые воздух попадает на голосовые связки пациента и дает ему возможность говорить. Вторые применяются у больных на ИВЛ.

По наличию аспирационного канала

Более современные и дорогие модели имеют аспирационный канал – он используется для удаления слизи, скапливающейся в пространстве над манжетой.

Какая трубка необходима

Грамотно подобрать подходящую конкретному пациенту трахеостомическую трубку может только врач. Главный параметр – размер модели: изделия отличаются по диаметру и длине. Подбор осуществляется индивидуально, с учетом анатомических особенностей тела пациента. От того, насколько корректно выбрана модель, зависит и эффективность трубки, и качество жизни больного.

Рассмотрим основные характеристики трахеостомических трубок, которые учитываются при выборе.

Материалы

Еще 10-15 лет назад повсеместно использовались металлические трахеостомические трубки. Они надежные, износостойкие, подходят для многоразового использования, их можно очищать и дезинфицировать. Но с точки зрения комфорта металлические модели оставляют желать лучшего, и сегодня они используются редко.

На смену металлу пришли более современные материалы – пластик, ПВХ, силикон. Наиболее распространены модели из ПВХ. Они подходят для многоразового применения, при этом являются достаточно гибкими и размягчаются под действием температуры тела пациента, подстраиваясь под индивидуальную анатомию.

Одинарная конструкция

Классическая модель с одинарным цельным корпусом без дополнительных элементов. Простая, надежная и экономичная конструкция, доступная пациентам с любыми финансовыми возможностями.

Одинарные трубки бывают одноразовыми и многоразовыми. Сложность их использования заключается в том, что каждый раз при проведении гигиены изделие нужно полностью извлекать из стомы.

Двойная конструкция

Более дорогостоящая усовершенствованная конструкция, состоящая из основного корпуса и вставной сменной внутренней канюли. Ключевое преимущество таких моделей в том, что для проведения гигиенических мероприятий достаточно извлекать и менять лишь канюлю. Двойные трахеостомические трубки подойдут пациентам, ведущим активный образ жизни. С ними можно без проблем путешествовать – достаточно взять с собой все необходимое для гигиены.

Безманжетные трубки

Простой и экономный вариант. Подходит пациентам, у которых сохранился нормальный глотательный процесс. Безманжетные трахеостомические трубки более комфортны в применении, ведь они не оказывают давления на стенку трахеи.

Трубки с манжетой

Манжета выполняет защитную функцию. Она надувается воздухом и герметизирует стому, предотвращая попадание в трахею частичек еды, слюны и других мелких загрязнений. Манжета необходима в случаях, если пациент лежачий, имеет тяжелые диагнозы, психические расстройства.

Основной недостаток трахеостомических трубок с манжетой – существенное увеличение риска образования пролежней. Поэтому рекомендуется использовать такую модель кратковременно, а для длительного ношения трахеостомы рассмотреть альтернативные варианты трубок.

Трубки с пенной и двойной манжетой

Пенная манжета расправляется автоматически, оказывает меньшее давление на трахею и также выполняет защитную функцию. Двойная манжета – это две обычных манжеты, надуваемые воздухом по очереди. Такая техника снижает риск образования пролежней.

Фенестрированные

На корпусе таких трубок находится специальное фонационное окно – пациенту необходимо зажимать его пальцем, чтобы издавать звуки и говорить. Существуют также голосовые клапаны – они автоматизируют процесс поступления воздуха к голосовым связкам, и пациенту со стомой ничего не нужно делать, чтобы говорить.

Армированные

Модели отличаются повышенной прочностью, устойчивостью к изгибам, перекручиванию. Если есть риск механического повреждения трахеостомы – устанавливается армированная трахеостомическая трубка. Чаще всего изделие имеет увеличенную длину и вводится больным с серьезным изменениями трахеи и шеи: подкожной эмфиземой, отеком мягких тканей, ожирением, новообразованиями.

С аспирационным каналом

Важнейшим этапом ухода за трахеостомой является регулярная санация – удаление из трубки и дыхательных путей скопившейся слизи, мокроты. Трахеостомические трубки с аспирационным каналом имеют специальное отверстие, куда вводится катетер, внешний конец которого подключается к аспиратору для санации.

«Искусственный нос»

Полости рта и носоглотки здорового человека выполняют важнейшую функцию – очищения, увлажнения и согревания воздуха. Пациенты с трахеостомой лишены такой возможности, но современная медицина предлагает специальное устройство, подключаемое к трахеостомической трубке и выполняющее роль обычного носа. Этот тепловлагообменник фильтрует воздух, нормализует его температуру и насыщает влагой, прежде чем он поступит в дыхательные пути.

Виды операций по выведению трахеостомы

Операция трахеостомия может выполняться в разных техниках. В зависимости от уровня рассечения трахеи – может производиться на разных уровнях:

• Верхняя – подразумевает рассечение трахеи выше перешейка щитовидной железы.
• Средняя – в таком случае трахея рассекается непосредственно через перешеек.
• Нижняя – рассечение выполняется ниже перешейка щитовидной железы.

По направлению разреза выделяется еще 3 техники трахеостомии:

• Продольная – разрез выполняется в продольном направлении, от кольца к кольцу.
• Поперечная – трахея рассекается между кольцами.
• П-образная – более сложная операция, при которой трахея разрезается в форме перевернутой буквы П. Верхняя часть разреза фиксируется к нижнему краю несколькими швами.

Еще один важный момент выполнения трахеостомии у взрослых и детей – продолжительность ношения конструкции:

• Временная – если стома планируется, как временная, фиксация трахеи к коже не требуется.
• Постоянная – в случаях, когда планируется длительное ношение трахеостомы. При выполнении операции слизистая оболочка трахеи подшивается к коже для формирования стойкого отверстия.

Подготовка к установке

Устанавливать трахеостомическую трубку может как медицинский работник, так и доверенное лицо пациента, прошедшее соответствующее обучение. Здесь важна практика и строгое соблюдение регламента установки. Некоторые пациенты даже могут устанавливать себе трахеостомическую трубку самостоятельно.

Рекомендуется, чтобы во время проведения процедуры пациент находился в лежачем положении. Важную роль играет психологический настрой – особенно, если речь идет о ребенке.

Что нужно иметь для установки

Перед установкой или заменой трахеостомической трубки нужно подготовить все необходимое, чтобы процедура прошла быстро и без проблем. Следует помнить о стерильности материалов для реанимации, ведь носители трахостом подвержены повышенному риску инфекционных заболеваний.

Необходимый инструментарий для операций

Набор инструментов для установки или замены трахеостомической трубки может незначительно отличаться, но стандартный перечень выглядит следующим образом:

• трахеостомическая трубка;
• внутренняя канюля (при наличии таковой);
• марлевая повязка;
• специальная фиксирующая повязка;
• антисептические средства – на основе спирта и без него;
• увлажняющий крем;
• катетер для выполнения санации, аспиратор (при установке или замене трахеостомической трубки с аспирационным каналом);
• салфетки, ватные диски, палочки;
• ножницы.

Важно! Первичная установка трубки может выполняться только в условиях медицинского учреждения. То же касается ситуаций, когда доверенное лицо пациента не уверено, что сможет самостоятельно установить конструкцию, не навредив больному.

Техника проведения чрескожной трахеостомии

Техника проведения операции зависит от ее разновидности. Во время процедуры пациент находится в лежачем положении, обезболивание может быть общим или местным. Экстренная трахеостомия выполняется без анестезии.

Техника верхней трахеостомии

Выполняется разрез длиной 4-6 см вниз от щитовидного хряща гортани. Врач обнажает верхние хрящи трахеи, пресекает третий хрящ. В этот момент наступает остановка дыхания у пациента, после чего вводится специальный трахеорасширитель. Далее через него в трахею вводится канюля, щиток которой прилегает к шее, а расширитель извлекается. Конструкция фиксируется.

Техника нижней трахеостомии

Разрез выполняется от перстневидного хряща до вырезки грудины. Далее трахея освобождается от мягких тканей, четвертый и пятый хрящи рассекаются. Дальнейшие действия аналогичны верхней трахеостомии.

Техника коникотомии

Коникотомия – альтернатива трахеостомии. Ее особенность в том, что отверстие выполняется не в стенке трахеи, а в стенке гортани.

Коникотомия подразумевает разрез мягких тканей по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща. Затем в рану вводится расширяющий зажим. Коникотомия – одна из операций, которую должен уметь выполнять любой врач, любыми подручными предметами, а в качестве расширителя может быть вставлен любой полый предмет – например, шариковая ручка или коктейльная трубочка.

Установка трубки

Первичную установку должен выполнять профессионал. Проводить процедуру следует осторожно, без спешки, строго стерильными руками в медицинских перчатках. Тело трубки должно располагаться поперек трахеи, перпендикулярно телу больного. В таком положении нужно аккуратно продвинуть трубку вглубь трахеи – на 3-4 см. Затем конструкция разворачивается так, чтобы тело трубки было направлено вдоль трахеи.

По завершению процедуры нужно удалить проводник (если он использовался). При наличии манжеты она раздувается, выполняется дезинфекция, обработка и увлажнение кожи вокруг стомы. Финальный этап – наложение фиксирующей повязки.

Установка трубки ребенку

Принцип установки трахеостомической трубки ребенку и взрослому не отличается. Но в случае с детьми нужно действовать еще более осторожно, а также рекомендуется использовать обтюратор – приспособление, облегчающее ввод. Важно сразу же после введения трубки удалить обтюратор, иначе дыхательные пути маленького пациента окажутся перекрыты.

Особое внимание следует уделить психологической поддержке. Установка и замена трахеостомической трубки ребенку – процедура неприятная, и малышу сложно объяснить ее необходимость. Поэтому нужно поддержать маленького пациента, побыть с ним рядом.

Замена трубки

Алгоритм действий при замене трахеостомической трубки следующий:

1. Первым делом нужно подготовить все необходимые расходные материалы для ИВЛ – сменную конструкцию, антисептики, марлевые повязки и т.д.
2. Перед заменой человек, который будет выполнять процедуру, должен обязательно вымыть руки с мылом, воспользоваться антисептиком и надеть стерильные медицинские перчатки.
3. Следующий этап – удаление фиксирующей повязки. Если трубка имеет манжету, ее нужно сдуть.
4. Далее аккуратными круговыми движениями трахеостомическая трубка извлекается. Действовать следует осторожно, без применения силы. Использованную канюлю (если она многоразовая) нужно поместить в емкость с антисептическим раствором на полчаса.
5. Затем следует взять новую трубку, обработать ее противовоспалительным кремом. Дальнейшие действия – такие же, как и при первичной установке.

Важно! Те места в помещении, где проводилась очистка и дезинфекция использованной многоразовой канюли, нужно обработать мыльным раствором и антисептиком.

Смена повязки

Задача повязки – минимизировать дискомфорт от ношения трахеостомы, предотвратить попадания в отверстие частичек пыли и грязи. Повязку нужно приготовить самостоятельно, сложив марлевую салфетку размером 5х10 см в 2-3 слоя. По центру получившегося изделия нужно выполнить V-образный разрез – там и будет находиться сама трубка.

Многоразовые повязки нужно регулярно стирать, одноразовые – утилизировать. При замене повязки нужно обязательно уделять внимание уходу за кожей вокруг трахеостомы: проводить антисептическую обработку средствами без спирта, при необходимости использовать увлажняющий крем.

Фиксация повязки после замены выполняется специальной тесьмой или стерильным бинтом. Накладывать фиксатор нужно таким образом, чтобы между ним и кожей пациента свободно входил 1 палец, при этом стома и повязка надежно и крепко держались.

Санация дыхательных путей

Процедура выполняется при замене трубки или по мере необходимости. Понять, что необходимо санировать дыхательные пути, можно по характерным признакам:

• клокотание в легких;
• тяжелое дыхание;
• хрипы;
• слизистое отделяемое из носа, во рту ребенка.

Для санации требуется специальная трубка с аспирационным отверстием. В канал вводится катетер, который подключается к устройству – аспиратору, очищающему дыхательные пути от постороннего содержимого. Процедура занимает 1-2 минуты.

На что обратить внимание

При установке или замене трахеостомической трубки нужно обращать внимание на все детали. Если происходит что-то нестандартное, у пациента есть жалобы или появляются любые симптомы и явления, которых раньше не было – нужно незамедлительно обращаться к лечащему врачу.

Такими тревожными признаками являются:

• покраснение кожи вокруг трахеостомы;
• неприятные запахи из трубки;
• кровь в мокроте;
• отек мягких тканей вокруг стомы и т.д.

Чтобы установка и замена трахеостомической трубки не вызывала осложнений и побочных эффектов, нужно строго соблюдать правила гигиены и обеспечивать надлежащий уход за трахеостомой.

Ошибки и осложнения

Трахеостомия – операция, которая часто выполняется в экстренных условиях. К распространенным осложнениям процедуры относятся:

• косметические дефекты;
• внутреннее кровотечение вследствие повреждения сосудов;
• попадание крови в дыхательные пути;
• травмы пищевода;
• переломы колец трахеи;
• пневмоторакс;
• стеноз трахеи;
• формирование трахеальной фистулы;
• изменение голоса;
• летальный исход.

Важно понимать: своевременное выполнение трахеостомии – это спасение жизни пациента. С осложнениями можно справиться, а с трахеостомой – научиться жить без привязки к больничной кровати и вести активный образ жизни. Главное – помнить о гигиене и технике безопасности при ее проведении.